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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
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Vol. 13 nº 4 - Dezembro de 2005

Artigo de Revisão Páginas 261 a 269

Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista

Autores: Daniel Mendes Pinto1,2,3, Ari Mandil1,3

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Descritores: Claudicação intermitente. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Doenças vasculares.

RESUMO:
A claudicação intermitente é a apresentação clínica mais comum da doença arterial periférica. A abordagem principal desta condição é o tratamento da aterosclerose sistêmica, baseado na modificação de fatores de risco, controle medicamentoso e exercícios físicos. Uma minoria de pacientes necessita de tratamento invasivo, entretanto, a maior parte destes pode ser tratada com técnicas percutâneas. Várias são as opções de tratamento endovascular, dependendo da anatomia da lesão. O tratamento cirúrgico é reservado para uma pequena parte de pacientes com doença aterosclerótica difusa. Neste artigo, os autores revisam o tratamento clínico e as opções de tratamento invasivo atualmente disponíveis.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a manifestação mais comum da doença aterosclerótica sistêmica1. Presume-se que 16% da população com mais de 55 anos é portadora da doença aterosclerótica periférica2. O diagnóstico da aterosclerose sistêmica pode ser feito precocemente com o exame minucioso das artérias dos membros inferiores. A mortalidade é seis vezes maior nos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Quanto mais grave os sintomas, maior é a mortalidade, porém estudos demonstraram que a mortalidade em dez anos é maior também nos pacientes com DAOP assintomática.

Claudicação intermitente é definida como dor nas pernas desencadeada pelo exercício e aliviada com repouso3. Trata-se da apresentação clínica mais comum da DAOP, que apresenta graus variados, conforme a intensidade da obstrução arterial4 (Quadro 1). Aproximadamente um terço dos pacientes com DAOP apresentam claudicação5. A DAOP ocorre em quatro estágios clínicos: assintomáticos, claudicação intermitente, dor isquêmica em repouso e presença de lesão trófica. Esses dois últimos (dor em repouso e/ou lesão trófica) configuram quadro de isquemia crítica dos membros inferiores, o que indica que, na maioria das vezes, algo deve ser feito para melhora da perfusão em membros inferiores, pois o risco de uma amputação é iminente6.




DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da claudicação e da DAOP é feito pela avaliação clínica e por métodos não invasivos. A dor desencadeada pela deambulação ocorre em locais dependentes do sítio de obstrução arterial. Oclusão das artérias ilíacas leva a dor em glúteos e em coxa. Lesões da artéria femoral superficial, que é a artéria mais acometida pela doença arterial periférica, levam à claudicação de panturrilha. Trata-se de dor de forte intensidade, bem localizada na musculatura posterior da perna, com rápido alívio após a cessação da deambulação. Ateromatose de múltiplos segmentos leva a dor difusa nos membros inferiores. Com alguma freqüência, um paciente com DAOP grave pode não se queixar de dor à deambulação, porque outras condições limitam sua atividade física.

Para estudos populacionais, o diagnóstico da claudicação pode ser feito com uso de questionários, como o de Rose, de 1962, e sua versão atualizada – questionário de Edimburgo7. Entretanto, os resultados destes questionários variam dependendo de características como a idade e a ocupação do paciente5.

É freqüente a dificuldade diagnóstica com dor devido à compressão de raízes nervosas lombares ou à insuficiência venosa crônica. Falso-positivos de até 44% podem ocorrer com a anamnese isolada8.

A parte mais importante do exame físico para confirmação da DAOP é a palpação de pulsos periféricos. Devem ser palpados os pulsos das artérias femorais, poplíteos, tibial posterior e pediosa. Importante ressaltar que em até 12% das vezes o pulso pedioso não é palpável8. Na prática clínica diária, a palpação de pulsos periféricos é a chave para o diagnóstico, pois exclui a DAOP com alto grau de certeza e identifica o grupo que necessitará da avaliação não invasiva. O próximo importante passo do exame físico é a medição das pressões de tornozelo, com cálculo do índice tornozelo/braço.


ÍNDICE TORNOZELO/BRAÇO

As medidas de pressão de tornozelo fazem parte do exame do paciente com DAOP e suspeito de claudicação. São feitas medidas de pressão da artéria tibial posterior atrás do maléolo medial e da artéria pediosa, no dorso do pé. Para isso, utiliza-se o aparelho de Doppler-ultra-som portátil. Trata-se de aparelho de fácil uso, de baixo custo, as medidas são indolores e de alta reprodutibilidade, o que torna o método de uso disseminado. Outras técnicas de avaliação quantitativa da circulação arterial podem ser mais acuradas para indicação de revascularização dos membros inferiores, como a pletismografia de hálux e a medida transcutânea da tensão de oxigênio, entretanto, não são de uso fácil e disponíveis como o Doppler portátil.

O índice tornozelo/braço (ITB) é calculado com a divisão da maior pressão no tornozelo pela pressão braquial. Valores de 0,90 a 1,30 são considerados normais. Pacientes com claudicação têm ITB em torno de 0,50, com dor isquêmica em repouso, em torno de 0,20 a 0,30 e valores menores que 0,20 estão associados a úlceras isquêmicas9. Importante ressaltar, porém, que valores menores que 0,90 (ou seja, próximos da normalidade) indicam presença de DAOP com sensibilidade e especificidade acima de 95% e, mesmo que assintomáticos, devem ser tratados agressivamente para prevenção de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, angina instável e acidente vascular cerebral).

Pressões aumentadas nas artérias tibiais podem ocorrer em pacientes diabéticos e nefropatas, o que leva a índices falsamente elevados. Quando comparado com a arteriografia, o ITB apresenta sensibilidade de 95% para diagnóstico de lesões obstrutivas nas artérias de membros inferiores e é quase 100% específico para identificar indivíduos saudáveis10. Pacientes com pressão de tornozelo acima de 100 mmHg têm mais de 80% de chance de cicatrização das úlceras isquêmicas nos pés11. Pacientes com ITB abaixo de 0,40 têm risco relativo de morte por doenças cardiovasculares de 3,35, comparados com aqueles com ITB acima de 0,851.

O diagnóstico da claudicação é preciso quando se associa a história clínica, a palpação de pulsos periféricos e a medida do ITB.


EVOLUÇÃO DO PACIENTE COM CLAUDICAÇÃO

A evolução dos pacientes com claudicação é benigna em sua maioria. De cada 100 pacientes, 75 estabilizam ou melhoram os sintomas, mesmo que ocorra deterioração do quadro angiográfico12. A estabilização dos sintomas ocorre pelo desenvolvimento de circulação colateral, por adaptação metabólica do músculo isquêmico e aumento da densidade capilar. Dos pacientes com claudicação, 25% pioram o quadro, aproximadamente 5% necessitarão de alguma intervenção cirúrgica ou endovascular e 2% evoluem para amputação em 5 anos5,11 (Figura 1). Os objetivos do tratamento da claudicação são melhorar os sintomas, a capacidade de deambulação e a qualidade de vida.


Figura 1 - Evolução do paciente claudicante em 5 anos5,13.



TRATAMENTO CLÍNICO

O principal problema do paciente claudicante não é a limitação à deambulação. Claudicação intermitente tem 30% de mortalidade em 5 anos, e risco de 2 a 4 vezes maior de óbito por complicações cardiovasculares em comparação à população não claudicante13. A prioridade, portanto, é o tratamento para modificação dos fatores de risco de progressão da aterosclerose. Vários estudos mostram que pacientes com DAOP são subtratados em relação ao uso de drogas antilipidêmicas e antiplaquetárias, em relação aos com doença coronariana14. Os fatores de risco para DAOP, em ordem de importância, são: tabagismo, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão familiar, hiperlipidemia, hipertensão arterial e trombofilias.

Como observado acima, a grande maioria dos pacientes tem evolução benigna quanto aos sintomas de claudicação. Portanto, o tratamento é eminentemente clínico. Menos de um quarto dos pacientes necessitarão de alguma espécie de intervenção. Os objetivos do tratamento da claudicação são a prevenção de eventos cardiovasculares, melhorar os sintomas, a capacidade de deambulação e a qualidade de vida.

O tratamento principal do claudicante é um programa de exercício físico formal. O exercício físico supervisionado leva ao aumento médio da distância de marcha de 179 metros15. Os melhores resultados requerem motivação dos pacientes, o que é uma limitação, como assim o é para a interrupção do hábito de fumar. Apesar da interrupção do tabagismo reduzir a chance de progressão para isquemia crítica, não está certo se leva à melhora da claudicação. Dados de uma metanálise mostraram que, parando de fumar, os pacientes não aumentaram a distância de marcha15.

Os pacientes com DAOP, que freqüentemente cursam com doença coronariana ou cerebral, beneficiam- se do uso de drogas hipolipemiantes, com a recomendação atual de manter o colesterol LDL abaixo de 100 mg/dl e triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl16. Estatinas são recomendadas como drogas iniciais. O ácido nicotínico é uma opção para redução de triglicerídeos em pacientes com dificuldade de controle da glicemia, com a vantagem de elevar os níveis séricos de colesterol HDL17.

Antagonistas beta-adrenérgicos podem levar à piora dos sintomas da claudicação, especialmente em graus avançados. Apesar de ocorrer piora da dor com uso de betabloqueadores não seletivos, vários estudos mostram que não há redução da distância de marcha com esses medicamentos18. O uso dos betabloqueadores seletivos é seguro nos pacientes com claudicação leve a moderada, porém, pode agravar a dor isquêmica em repouso19. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) nos pacientes com DAOP tem a vantagem de reduzir os eventos cardiovasculares. Pacientes com DAOP beneficiam-se do uso de ramipril, porém não há diferença significativa em relação ao grupo de pacientes sem doença arterial periférica20.

Apesar da análise do subgrupo de pacientes claudicantes do estudo Antiplatelet Trialist’s Collaboration21 mostrar uma redução de 18% de morte devido a causas vasculares nos pacientes recebendo aspirina, esta redução não foi estatisticamente significativa. Embora não seja indicada para tratamento específico da doença arterial periférica, a aspirina, mesmo em doses de 75 a 325 mg/dl, reduz o risco de morte por causas vasculares, aumenta a patência de enxertos arteriais e da angioplastia periférica22. O uso de ticlopidina é dificultado pela incidência em 2,3% dos pacientes de trombocitopenia e neutropenia. O clopidogrel tem menos efeitos hematológicos que a ticlopidina.

Dados do subgrupo de pacientes com doença arterial periférica do estudo CAPRIE mostraram que a redução de morte por eventos cardiovasculares foi significativamente menor quando em uso de clopidogrel em relação à aspirina (redução de 8,7%, p =0,04)20. A associação de clopidogrel e aspirina é usada por um período variável de 2 meses a 1 ano, em pacientes submetidos à angioplastia de membros inferiores.

O controle da glicemia, dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos e o uso de antiagregantes (aspirina ou clopidogrel) fazem parte do tratamento do claudicante, no entanto, visam mais à redução dos eventos cardiovasculares fatais que ao tratamento específico da claudicação.


DROGAS PARA TRATAMENTO DA CLAUDICAÇÃO

A pentoxifilina é uma metilxantina que altera a deformabilidade das hemácias por meio de alterações estruturais nos microtúbulos. Apesar de ser a primeira droga liberada para uso em claudicantes, não mostrou ser superior ao placebo para o aumento da distância de deambulação23. O pouco efeito na melhora da claudicação faz com que não haja indicação para seu uso corriqueiro.

O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase-3, aumenta o AMP cíclico intracelular, inibe a agregação plaquetária e é um inibidor in vitro da célula muscular lisa. Apesar disso, o mecanismo pelo qual o cilostazol aumenta a tolerância à deambulação é desconhecido24. Vários trabalhos randomizados mostram o cilostazol superior ao placebo e à pentoxifilina para aumento da distância de marcha e redução da dor à deambulação25. O principal efeito colateral é a cefaléia, que pode afetar um terço dos pacientes em uso de 100 mg duas vezes ao dia25. Assim como a milrinona, outro inibidor da fosfodiesterase-3, deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca. É o medicamento de escolha para tratamento com objetivo de melhora da distância de deambulação.

O uso de outros medicamentos para tratamento da claudicação não se mostrou eficaz, incluindo os vasodilatadores, anticoagulantes, buflomedil, naftidrofuril e ginko biloba24,25.


TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA CLAUDICAÇÃO

O tratamento invasivo para claudicação, seja por via endovascular, ou por cirurgia convencional, é indicado somente numa minoria de pacientes, especialmente naqueles que não houve melhora com exercício físico. Desde a primeira intervenção descrita por Dotter e Judkins, em 196426, várias modalidades de tratamento podem ser utilizadas, desde a angioplastia isolada com balão, uso de stents metálicos e endopróteses a métodos de intervenção ainda de aplicabilidade limitada, como aterótomos periféricos, laser e crioplastia.

O resultado da angioplastia com ou sem uso de stents é variável, conforme a localização da lesão e sua morfologia. Doença aterosclerótica difusa, com vários níveis de estenoses/obstruções desde a aorta até os membros inferiores, seguramente é melhor tratada com cirurgia. Por outro lado, lesões curtas ou segmentares apresentam resultado a longo prazo satisfatório com tratamento percutâneo. Lesões no território aortoilíaco apresentam excelente patência a longo prazo, comparável, em algumas situações, à cirurgia. Lesões abaixo do ligamento inguinal têm patência menor que as de ilíacas. No território infrapoplíteo, o tratamento endovascular habitualmente é reservado para o salvamento de membro, não usado para tratamento da claudicação devido à baixa perviedade.


TRATAMENTO DAS LESÕES AORTO-ILÍACAS

No território aorto-ilíaco, a maioria dos casos pode ser tratada por via endovascular com bons resultados a longo prazo. O TASC – Transatlantic Inter-Society Consensus – é um documento de consenso publicado em 2000, no qual é descrita a classificação das lesões ateroscleróticas periféricas, conforme utilizada hoje (Quadro 2)5. Lesões curtas, abaixo de 5 cm de extensão (TASC A e B), são de tratamento preferencial por via endovascular. Para lesões TASC C ainda não há certeza sobre qual a opção mais eficaz. Lesões TASC D (oclusões longas em segmento aorto-ilíaco) apresentam maior perviedade com tratamento cirúrgico, apesar de inúmeras publicações mostrarem benefício na abordagem percutânea em pacientes de alto risco cirúrgico. A definição da conduta deve levar em conta as comorbidades dos pacientes, o risco operatório e a expectativa de vida.



O sucesso técnico para as estenoses é próximo a 100% e, para as oclusões, em torno de 80 a 85%5,27. Para angioplastia isolada com balão das artérias ilíacas, a patência é próxima a 80%, em 1 ano e 60%, em 5 anos28. O resultado com uso de stents tem se mostrado melhor, com patência de 72%, em cinco anos para estenoses e de 64%, em 3 anos para oclusões29,30 (Figuras 2 e 3). Os resultados da angioplastia foram comparados pelo grupo TASC com os resultados cirúrgicos obtidos de uma metanálise da literatura sobre o bypass aorto-bifemoral de 1970 a 1996, que mostra patência de 91%, em 5 anos e mortalidade de 3,3%31. O grupo concluiu que apesar da maior perviedade, a cirurgia deve ser usada para tratamento da claudicação somente quando outras formas de tratamento medicamentoso não tiveram sucesso (recomendação 371 – TASC)5. De maneira geral, o benefício com a cirurgia é menor no claudicante leve a moderado, portanto, o tratamento endovascular é de escolha neste subgrupo de pacientes.


Figura 2 - Tratamento de estenose da artéria ilíaca externa esquerda (lesão TASC A) com angioplastia isolada com balão.



Figura 3 - Oclusão bilateral das artérias ilíacas comuns (lesão TASC C) tratada com angioplastia com implante de stents.



A angioplastia tem sido comparada com programas de exercício físico, com objetivo de definir qual melhor opção para melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida. Em estudo publicado recentemente, comparando artigos de 1980 a 2003 com grupos de pacientes submetidos à fisioterapia supervisionada e à angioplastia, os autores concluíram que ambos os tratamentos melhoram a qualidade de vida, porém a capacidade funcional de deambulação é significativamente maior naqueles submetidos à angioplastia32. Esses dados mostram a tendência atual de complementação das opções terapêuticas e não somente indicar a angioplastia ilíaca quando o paciente não tem melhora com o tratamento conservador33.

A taxa de complicações geral após angioplastia de ilíacas é de 8,1%, sendo 2,7% de complicações maiores28. As complicações mais comuns estão relacionadas ao acesso vascular: hematomas (2,9%), oclusão aguda (1,9%), embolização (1,6%) e pseudo-aneurismas (0,5%), com mortalidade média de 0,2%28,33.


TRATAMENTO DAS LESÕES FÊMORO-POPLÍTEAS

A artéria femoral superficial é a artéria periférica mais comumente acometida pela doença aterosclerótica. É submetida a forças de tração longitudinal e transversal causadas pelos grupos musculares da coxa, características que não se encontram em outros segmentos arteriais. Irriga um território de alta resistência periférica, por vezes com escoamento ruim pelas artérias tibiais, pois é comum o acometimento aterosclerótico concomitante dessas artérias (Figura 4).


Figura 4 - Forças exercidas sobre a artéria femoral superficial.



Essas características fazem com que o segmento fêmoro-poplíteo seja hoje o “calcanhar-de-aquiles” dos intervencionalistas. Inúmeros métodos podem ser usados para tratamento dessas lesões, porém nenhum provou ser eficaz para evitar a reestenose tardia. Os stents auto-expansíveis de nitinol apresentam características de conformabilidade com a artéria femoral e a poplítea, com suporte para as forças de tração, consistindo na melhor opção atual para tratamento percutâneo. Entretanto, para as lesões curtas, provavelmente qualquer método pode ser usado, pois os resultados não diferem muito.

Para lesões difusas e longas, o bypass fêmoropoplíteo é a melhor opção. É opinião de vários autores que para lesões de até 5 cm de extensão, o tratamento endovascular é efetivo e oferece resultados satisfatórios, considerando sua menor morbidade34.

Com o desenvolvimento de stents auto-expansíveis de nitinol, o tratamento percutâneo tem sido cada vez mais usado como primeira opção35,36. Apesar da menor perviedade a longo prazo em relação às ilíacas, pacientes com lesões fêmoro-poplíteas têm maior probabilidade de apresentarem comorbidade coronariana e aterosclerose em múltiplos níveis36. Taxas de perviedade de 85%, em 1 ano e de 68%, em 3 anos, são alcançadas com os stents de nitinol37. Desta forma, lesões fêmoropoplíteas curtas, de até 5 cm de extensão, são tratadas inicialmente por via endovascular, reservando a cirurgia para os casos de insucesso nas recanalizações e obstruções longas (Figura 5). Além disso, várias publicações mostram que o resultado clínico como alívio dos sintomas e a cicatrização das feridas é maior que as taxas de perviedade38,39. Não é raro encontrar pacientes com reestenose da artéria femoral que permanecem sem sintomas. Portanto, a perviedade não deve ser a única medida de resultado do tratamento, mas também o alívio dos sintomas e a morbidade a longo prazo.


Figura 5 - Tratamento de oclusão da artéria femoral superficial com angioplastia e implante de stent.



O Quadro 3 sumariza as opções de tratamento endovascular para as lesões fêmoro-poplíteas.




TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CLAUDICAÇÃO

A cirurgia raramente é necessária para o tratamento da claudicação. Como visto anteriormente, somente uma pequena porcentagem necessitará de tratamento cirúrgico. No claudicante, o tratamento da aterosclerose sistêmica é prioritário ao das lesões periféricas. Ocasionalmente, se o exercício físico supervisionado, associado ao uso de cilostazol e estatinas, não funciona ou é rejeitado pelo paciente, este pode ser encaminhado para realização de exames de imagem para avaliar a possibilidade de angioplastia periférica. Se esta não é possível, devido à anatomia das lesões, a cirurgia é a opção.

Derivações arteriais infra-inguinais com uso de enxerto venoso ou protético são feitas com menor morbidade que procedimentos no segmento aortoilíaco, que necessitam de incisões abdominais. Entretanto, os procedimentos proximais, especialmente aqueles com necessidade de pinçamento da aorta, têm maior morbidade, as revascularizações distais normalmente são feitas em pacientes diabéticos e/ou com aterosclerose avançada, cujo risco cirúrgico é alto. Taxas de perviedade de até 80%, em 10 anos, são atingidas com o bypass aorto-bifemoral32.

Quando o acometimento das artérias tibiais é pequeno, ou seja, há um run-off adequado, o bypass fêmoro-poplíteo apresenta altas taxas de patência. Entretanto, como exposto anteriormente, deve ser indicada somente quando não há melhora com outras modalidades de tratamento conservador ou mesmo endovascular. Derivações para artérias infrapoplíteas são raramente justificadas para o tratamento da claudicação e são reservadas para o salvamento de membros.


CONCLUSÃO

O tratamento do paciente com claudicação deve ser focado na modificação de fatores de risco, terapia antiplaquetária, antilipidêmica, uso do cilostazol e exercício físico monitorizado. Para os pacientes que não melhoram ou não seguem as medidas conservadoras, o tratamento endovascular pode ser feito como primeira opção na maioria das vezes. O tratamento endovascular no segmento aorto-ilíaco apresenta perviedade próxima à da cirurgia, porém com grande impacto na redução da morbidade. Existem inúmeras opções para tratamento no segmento fêmoro-poplíteo, sendo que nenhuma resolveu ainda o problema da reestenose tardia. Entretanto, como as co-morbidades cardiovasculares são comuns neste subgrupo de pacientes, o tratamento percutâneo tem sido feito como primeira escolha em vários centros, pois o resultado clínico (alívio dos sintomas) tende a exceder as taxas de patência.


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1 Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG.
2 Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
3 Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG.
Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730. E-mail: amandil@uol.com.br
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006
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