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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ISSN: 2179-8397
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Vol. 13 nº 4 - Dezembro de 2005

Artigo de Revisão Páginas 292 a 300

Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências

Autores: Claudia M. Rodrigues Alves1

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Descritores: Aneurisma da aorta torácica. Aneurisma da aorta abdominal. Artéria ilíaca.

RESUMO:
Neste artigo, revisamos os dados já publicados sobre o estado atual do tratamento endovascular em doenças aneurismáticas com dificuldades muito específicas, quer seja por sua baixa incidência, quer seja por dificuldade técnica peculiar. Desordens do tecido conectivo, aortites não-infecciosas e aneurismas micóticos, afetando a aorta torácica e abdominal, são comentados. Além disso, recordamos a ocorrência isolada de aneurisma das artérias ilíacas e as implicações para o tratamento percutâneo. Os resultados iniciais em tratamento percutâneo de urgência, na rotura traumática e não-traumática da aorta, são também relatados.

O tratamento endovascular (TEV) das doenças da aorta é procedimento estabelecido para a correção das doenças da aorta torácica e abdominal, tendo, hoje, suas indicações e resultados razoavelmente definidos para os dispositivos comercialmente disponíveis1-3. Após mais de 10 anos de uso, da experiência de múltiplos centros, mais consenso do que dúvida tem emergido4-7. Entretanto, o emprego de stents aórticos pode ser criticado em situações particulares, nas quais, mesmo considerando múltiplos centros, o número de casos tratados ainda é pequeno, ou ainda, naquelas em que a própria natureza pouco conhecida da doença impede a definição de limites de atuação.

Neste artigo, voltado principalmente para o cardiologista clínico e intervencionista, procuraremos revisar aspectos de diagnóstico e seleção de pacientes para TEV nestas situações peculiares. Exploraremos, ainda, dados disponíveis na literatura e realizaremos reflexões sobre situações que podem não propiciar o excelente resultado observado com o uso de stents em praticamente toda a árvore vascular, como em pacientes com Síndrome de Marfan. Por outro lado, destacaremos aquelas em que seu uso significará grande redução de morbi-mortalidade (como nos casos de tratamento de aneurismas micóticos localizados ou urgências). Esta revisão procurará abordar, em especial, a doença do adulto e de localização torácica. Uma extensa bibliografia citada ajudará o leitor a aprofundar os temas abordados.


DESORDENS DO TECIDO CONECTIVO: SÍNDROMES DE MARFAN E EHLERS-DANLOS

Contrastando com a enorme quantidade de publicações sobre TEV em doenças da aorta, abdominal ou torácica, envolvendo múltiplas etiologias, na Síndrome de Marfan, observamos uma expressiva pobreza de dados. Tal fato se deve à falta de caracterização etiológica nas populações relatadas, que se soma ao pequeno número de pacientes nas séries, à grande diversidade de anatomias (incluindo variantes de dissecção) ou à freqüente exclusão de pacientes com dissecção aórtica8-14.

A síndrome de Marfan, uma das doenças mais ameaçadoras envolvendo o sistema circulatório, é doença autossômica dominante, provocada por mais de 100 diferentes tipos de mutação do gene fibrilina-1, responsáveis pela variedade de manifestações, envolvendo sistema cardiovascular, esquelético e pulmonar. Formas frustras da doença ou o fenótipo MASS (mitralaortic- skin-skeletal) podem ocorrer, sendo o critério diagnóstico baseado na concentração familiar, presença e número de alterações sistêmicas15. Para uma completa listagem dos critérios diagnósticos, recomendamos consulta a http://www.marfan.org. Por sua característica de doença vascular difusa na aorta, rapidamente progressiva, acometendo indivíduos em idade precoce e produtiva, muitas vezes fatal, representa também um fardo econômico e social. A ocorrência familiar é regra, geralmente desprezada nos sistemas públicos de saúde, nos quais a investigação dos parentes próximos é raramente realizada. O tratamento clássico das complicações aórticas é a substituição precoce do segmento acometido, em diâmetros menores do que os recomendados para aneurismas verdadeiros ou dissecções de outras etiologias16.

Com relação ao uso de stents, grandes preocupações foram sempre citadas quanto à capacidade do vaso doente suportar a força radial do dispositivo, podendo provocar-se, com sua utilização, adicional dilatação ou dissecção nos segmentos justa-prótese. Nenhuma evidência pode ainda confirmar esta hipótese, mas a não utilização de exagerado oversizing, balões na pós-dilatação e bare stents nas extremidades são cuidados que têm sido recomendados17. Todavia, a surpreendente pobreza de relatos sobre pacientes com Marfan, especialmente com dissecção aguda, nas diversas séries publicadas sobre TEV em doenças torácicas, talvez demonstre um viés de seleção dos grupos, relacionado a maus resultados iniciais.

No único relato pertinente exclusivamente a pacientes com Síndrome de Marfan, Ince et al.18, dentre um total de 6 pacientes, relataram 3 conversões cirúrgicas tardias e 1 morte súbita em seguimento de 51±22 meses. Na nossa própria experiência, dois casos de dissecção aguda da aorta secundária à síndrome de Marfan e tratados com stents evoluíram para conversão cirúrgica precoce, por complicações provavelmente relacionadas ao stent (dissecção peri-stent).

Alguns aspectos merecem destaque e só serão esclarecidos com o crescimento da experiência. Em primeiro lugar, um dos fatores que podem ter contribuído para resultados inadequados na evolução destes pacientes é o fato de se utilizar menores extensões de stent no tratamento percutâneo do que a dos enxertos cirúrgicos, propiciando dilatação adicional nos segmentos não protegidos por simples progressão da doença. Por este motivo, os grupos de maior experiência têm recomendado mais extensa cobertura na aorta torácica, evitando pontos de tensão13,19. Em segundo lugar, em uma extensa revisão de tratamento cirúrgico para pacientes com desordens do tecido conectivo, esta alteração foi o único preditor independente de paresiaparaplegia em análise multivariada (OR=9,3, p=0,03)20, reforçando a esperança de que o TEV possa reduzir estes índices quando comparado ao tratamento cirúrgico.

Como a reoperação é freqüente na síndrome de Marfan, muitas vezes, em caráter de emergência, o TEV será, comumente, utilizado como estratégia complementar, prevendo-se complementações cirúrgicas em situação estável. De maneira oposta, a utilização de stents para tratamentos de falsos aneurismas, em anastomoses cirúrgicas prévias, é opção bastante interessante, uma vez que aborda lesão focal e restrita, livrando o paciente de nova operação21.

Devemos fazer, ainda, uma ressalva quanto aos pacientes portadores de Síndrome de Ehlers-Danlos, conhecida pela apresentação característica de sua forma clássica, com hiperelasticidade da pele, hipermobilidade articular e fragilidade cutânea. Nos pacientes com síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV ou tipo vascular, observa- se rotura espontânea uterina, intestinal ou vascular (artérias de médio e grande calibre). Cerca de 60 a 80% dos pacientes terão apresentado uma complicação vascular até a idade de 40 anos. Muitas vezes, o diagnóstico só é feito na vigência de uma complicação hemorrágica grave e a hipermobilidade articular geralmente está ausente nestes pacientes, aumentando o desafio clínico. A melhor confirmação diagnóstica é obtida pela eletroforese, demonstrando a deficiência de pró-colágeno III, no material retirado da biópsia cutânea. Procedimentos diagnósticos invasivos (arteriografia) envolvem grande risco de lesão vascular, no local de acesso para o exame ou em vasos à distância e devem ser substituídos por avaliação angiotomográfica, quando possível. Até o momento, não se pode recomendar a utilização de stents nestes pacientes, devido à extrema fragilidade vascular e à alta probabilidade de lesão vascular pelo dispositivo22,23.


AORTITES NÃO-INFECCIOSAS

Doenças inflamatórias sistêmicas com acometimento vascular são de características clínicas e radiológicas bastante semelhantes. Acometem, preferencialmente, a aorta ascendente, sendo reduzido o número de relatos de TEV. Embora longe do escopo deste artigo, uma revisão breve sobre características das doenças que já foram tratadas com stents encontra-se no Quadro 1.



A peculiaridade de múltiplas lesões durante a vida, acometendo diferentes segmentos vasculares, faz a possibilidade de TEV atrativa. Lesões estenóticas são tratadas com stents há vários anos, especialmente na arterite de Takayasu24, e a doença aneurismática também pode receber intervenção percutânea, permitindo o tratamento simultâneo ou em dois tempos25,26. Outro aspecto favorecendo o TEV é a necessidade de tratamento de lesões em anastomoses cirúrgicas, nas quais se desenvolveu pseudo-aneurisma, poupando o paciente de reintervenções cirúrgicas de alta mortalidade27,28.

Poderíamos especular sobre a possibilidade do stent estimular resposta inflamatória local, o que não encontra base na literatura hora publicada, na qual resultados de médio prazo têm sido encorajadores29,30, mas, certamente, o bom senso indica como melhor momento do tratamento o período inativo da doença (oligo ou assintomático e com marcadores inflamatórios normais ou próximos ao normal), estratégia que poderia também ajudar a prevenir lesões iatrogênicas em parede arterial frágil25,29.

Se a incidência de aneurisma é baixa nos pacientes com síndromes inflamatórias, é preciso lembrar que o uso crônico de corticosteróides já foi relacionado à formação de aneurismas, devido à degeneração mucóide e necrose médio-cística31,32, sendo o tempo de uso da droga um aspecto relevante na chance de doença, ampliando a incidência de aterosclerose. Além disso, existe a possibilidade de infecção subclínica e desenvolvimento de aneurismas micóticos não diagnosticados.

Muitas doenças inflamatórias não têm tradicionalmente sido relacionadas à doença aórtica, mas a prontidão diagnóstica deve ser mantida. Embora existam casos raros de pelve-espondilite-anquilosante associados à doença aórtica, lembramos que o mesmo defeito genético parece ligá-la à síndrome de Marfan, uma vez que a fibrilina é componente importante do tecido cartilaginoso33. No caso da artrite psoriática, já tivemos a oportunidade de acompanhar um paciente com importante manifestação aórtica, que recebeu tratamento percutâneo com sucesso e a biópsia, realizada na artéria femoral, evidenciou aspecto de necrose médio-cística.


ANEURISMAS MICÓTICOS

Correspondendo a cerca de 1% de todos os aneurismas, refere-se à dilatação vascular resultante de uma infecção bacteriana à distância. O tratamento clássico é associado à alta morbi-mortalidade34 e compreende a associação de antibioticoterapia prolongada, cirurgia com extirpação do segmento acometido, debridamento local e interposição de enxerto. Os organismos mais freqüentemente encontrados em aorta nativa são o Staphilococus aureus e bactérias entéricas gram-negativas. Aneurismas micóticos podem ocorrer em aorta previamente normal ou em pacientes já operados, acometer qualquer segmento vascular, ocorrendo de forma isolada ou em múltiplos sítios35. O padrão anatômico mais freqüente é o de inflamação aguda, transmural, com microabscessos em áreas de aterosclerose e espessamento da média. Tais características têm sua intensidade dependente da duração dos sintomas e do tratamento com antibióticos. Nos últimos anos, o envelhecimento da população (com mais aterosclerose), grandes procedimentos cirúrgicos torácicos ou abdominais, uso indiscriminado de antibióticos e procedimentos vasculares invasivos, fazem supor que a ocorrência de infecção endovascular possa se tornar mais freqüente35.

Embora a colocação de um enxerto intravascular em sítio infectado seja formalmente e intuitivamente inapropriada, a colocação de stents para tratamento destes falsos aneurismas tem sido relatada com sucesso na literatura. Especialmente em pacientes com doença da aorta torácica ou de múltiplos sítios, a capacidade de prover tratamento de reduzido risco em comparação à cirurgia convencional é especialmente atrativa 36,37.

Naturalmente, recomenda-se antibioticoterapia sistêmica por algumas semanas, previamente ao implante da endoprótese, aguardando-se, idealmente, a negativação persistente das culturas. Após o implante, utilização prolongada de antibióticos é parte necessária do tratamento bem sucedido. A utilização de enxertos de poliéster recobertos com antibiótico não foi eficaz na redução das taxas de infecção pós-operatória38,39 e seu uso no TEV tem escassos relatos14. Antibioticoterapia de manutenção por período indefinido tem sido também recomendada, especialmente quando não há foco infeccioso reconhecido ou nas infecções por Salmonela36,40.

No acompanhamento clínico, além do sucesso da exclusão da lesão anatômica, deve-se perseguir qualquer sinal de infecção do stent. Critérios para o diagnóstico de infecção da endoprótese não estão definidos, mas o quadro clínico, laboratorial e exames de imagem utilizados no diagnóstico da lesão infecciosa primária são geralmente suficientes, podendo-se confirmar o diagnóstico definitivo pela hemocultura ou cultura do tecido/enxerto explantado (Quadro 2).



Infecção do stent não relacionada a tratamento de aneurismas micóticos ou fístulas aorto-entéricas ocorrem em cerca de 0,5% a 1% dos casos tratados41-43 e, além do óbvio papel da bacteremia, fatores de risco conhecidos são extensão dos procedimentos associados (por exemplo, embolização de ilíacas ou endoleaks)44, o uso crônico de corticosteróide e imunodeficiência. Na situação hora em discussão, extensão de cobertura do stent e/ou extensão do aneurisma bem como tipo de infecção primária (sepse franca, fístula aorto-entérica) podem também ser importantes no risco de infecção secundária da prótese e, neste ponto, a decisão pelo tratamento percutâneo deve ser considerada individualmente45,46. O diagnóstico de infecção ativa da prótese deve se seguir de pronta conversão cirúrgica e retirada do dispositivo.

A discussão sobre o ambiente hospitalar mais adequado para a realização do procedimento continua em aberto. A freqüente utilização de procedimentos acessórios ou combinados parece favorecer o ambiente cirúrgico44, desde que com equipamento com capacidade de ótimo desempenho quanto à geração e registro de imagem, enquanto procedimentos de urgência ou casos de anatomia favorável podem perfeitamente ser realizados no laboratório de hemodinâmica. Provavelmente, novas instalações hospitalares e as adaptações que devem ser feitas nas já existentes contemplarão este novo tipo de procedimento, híbrido e de alta complexidade, no qual habilidades e materiais intervencionistas e cirúrgicos se somam, criando um ambiente que seja adequado à nova especialidade47,48.


ANEURISMA ISOLADO DA ARTÉRIA ILÍACA

Embora compartilhem a etiopatogenia da doença e pacientes com aneurisma da aorta abdominal apresentem simultânea dilatação das artérias ilíacas em cerca de 10 a 20% dos casos49, aneurismas isolados da artéria ilíaca (comum, interna e externa) são de baixa prevalência (<2%). Todavia, com a difusão de métodos diagnósticos de imagem, têm sido mais freqüentemente diagnosticados. Os sintomas inespecíficos contribuem para a dificuldade de diagnóstico precoce e incluem dor, sintomas compressivos locais (ureter, venoso, linfático, neurológico) levando a complicação urinária ou edema de membros, e ainda dor inguinal, no quadril ou nádega. A dificuldade do diagnóstico precoce explica o relato de algumas séries, nas quais o tamanho do aneurisma da artéria ilíaca era de 5,1cm, na comum e 4,5 a 7,7cm, na interna, no momento do diagnóstico50,51. A apresentação inicial com rotura, cujos sintomas podem ser de difícil reconhecimento, como no caso de rotura retro-peritoneal e sangramento gastrintestinal, ocorre em até 40% dos casos com importante implicação prognóstica51. O tratamento cirúrgico das artérias pélvicas é difícil devido à localização, possibilidade de lesão venosa e freqüente presença de comorbidades, sendo novamente atrativa a utilização de TEV. A mortalidade cirúrgica é de até 50%, nas urgências e em torno de 10%, em pacientes eletivos em mãos experientes51.

Em geral, o diâmetro da artéria ilíaca comum é cerca de metade do diâmetro da aorta distal. Ao contrário do aneurisma da aorta abdominal, cujos limites de diâmetro para intervenção têm sido extensamente explorados na literatura, no caso das ilíacas, o cut-off de indicação é baseado em poucos estudos, incluindo pequeno número de pacientes. Na artéria ilíaca interna, recomenda-se o tratamento em aneurismas isolados acima de 3,0 cm a 3,5 cm50-52. Entretanto, mesmo este limite é questionado por alguns autores, não sendo clara a relação diâmetro/rotura51,53. A presença de sintomas, a velocidade de crescimento e o diâmetro por si devem ser julgados para indicação de tratamento. Certamente, anatomias favoráveis para o TEV podem ter a indicação realizada mais precocemente. Porém, a extrapolação de dados de evolução datando de mais de 25 anos pode ser um exagero nos casos de anatomia complexa e diâmetros limítrofes.

A possibilidade de tratamento com diferentes técnicas e dispositivos aumentou o número de pacientes submetidos ao TEV isolado das ilíacas. O critério de seleção, à semelhança dos aneurismas abdominais, depende da localização e anatomia da lesão e da presença de colos de aterrissagem nas extremidades do aneurisma. Na artéria ilíaca comum, colo proximal livre de trombo de, no mínimo, 10 mm de extensão é desejável, todavia a liberação do stent em posição abdominal (bifurcado ou não) pode solucionar este problema50,54. No colo distal, o mesmo critério se aplica, mas a freqüente extensão da doença até abaixo da bifurcação da ilíaca, com perda do colo distal e necessidade de ancoragem na ilíaca externa, é a condição que define a necessidade de embolização prévia da ilíaca interna, com importante repercussão na complexidade, custo e morbidade do procedimento. Geralmente, quando parte do tratamento de aneurisma da aorta abdominal ou em procedimentos mais complexos, a embolização é realizada cerca de 2 semanas antes da intervenção principal, quer seja exclusão abdominal ou ilíaca. A embolização da artéria ilíaca interna impede o fluxo retrógrado para o aneurisma, a partir de colaterais pélvicas e deve ser preferentemente realizada na porção proximal do vaso, com o objetivo de reduzir as complicações isquêmicas pélvicas50. Sintomas decorrentes da embolização da artéria ilíaca interna são claudicação de nádega e disfunção sexual. Ateroembolismo também pode ser observado, com graves conseqüências. Quando o aneurisma envolve apenas a artéria ilíaca interna, vasos aferentes e eferentes (no mínimo, ramos anterior e posterior) devem ser totalmente ocluídos. Para maiores detalhes quanto aos aspectos técnicos do tratamento específico dos aneurismas isolados da artéria ilíaca interna, o leitor deve consultar as referências bibliográficas50,51,55.

A interposição simples de stent-graft, stent associado à embolização, embolização isolada e mesmo a colocação de stent bifurcado desde a aorta abdominal, são opções já descritas. O detalhado planejamento préintervenção é fundamental no sucesso, definindo a estratégia e o material a ser utilizado. Nos casos de lesões bilaterais necessitando de embolização de ambas as artérias ilíacas internas, intervalo mínimo de duas semanas entre os procedimentos é recomendado, reduzindo a chance de complicação isquêmica pélvica. Para doença bilateral grave, deve-se considerar, ainda, a possibilidade de exclusão aorto-ilíaca unilateral, oclusão da ilíaca contralateral e enxerto fêmoro-femoral cruzado como opção. Bell-bottoning, a colocação de stents na borda distal das extensões ilíacas, para aneurismas da artéria ilíaca comum tem sido utilizado, permitindo aceitar casos em que esta artéria está dilatada, com melhor fixação distal, redução de vazamentos e de complicações isquêmicas, porque permite preservar o fluxo da artéria ilíaca interna56. A incidência de complicação isquêmica na oclusão unilateral oscila entre 10-30% e, na oclusão bilateral, 50-80%57,58.

Resultados de médio prazo revelam excelente patência tardia dos stents em posição ilíaca55,59 e monitoração prolongada dos diâmetros por meio de exames de imagem é obrigatória. A redução dos diâmetros após o TEV parece infreqüente.

O uso prolongado de antiagregantes para prevenção de trombose tem sido recomendado, especialmente quando o stent for posicionado em artérias muito tortuosas, provocando angulações54,59.

As mesmas considerações sempre debatidas quanto à durabilidade do TEV para aneurisma da aorta abdominal podem ser levantadas aqui. Não há estudos de longo prazo mostrando a segurança da exclusão, entretanto, pacientes idosos e de alto risco operatório são excelentes candidatos. Quando a exclusão bilateral das artérias ilíacas internas for obrigatória em pacientes jovens, a possibilidade de tratamento cirúrgico com reconstrução ilíaca deve ser considerada, entretanto, este caso será mais a exceção do que a regra.


URGÊNCIAS

A maior conveniência da indicação de tratamento percutâneo nas roturas aórticas decorre da oportunidade de melhorar o resultado do tratamento na fase intrahospitalar de doença extremamente letal, deixando-se a discussão da durabilidade do método em segundo plano.

Quando analisamos dados sobre o TEV em urgência, observamos que muitas situações diferentes estão reunidas nas diversas publicações e prejudicam a correta interpretação dos dados. Em primeiro lugar, podemos separar os dados pertinentes à localização da lesão (torácicas ou abdominais). Podemos, também, analisar a situação de urgência que se apresenta nas lesões traumáticas ou nas lesões crônicas complicadas, quer seja por aneurisma verdadeiro roto ou dissecção. Por fim, inclui-se o paciente com dissecção aguda da aorta, no qual a complicação (rotura e expansão aguda, especialmente) representa dado evolutivo de grande poder prognóstico, determinando elevada mortalidade no tratamento clínico ou cirúrgico. Sem dúvida, a dissecção aguda e a rotura traumática, em nossa opinião, representam grandes oportunidades para o TEV, com fortes indicações de benefício em comparação à cirurgia.

O desenvolvimento de diferentes tipos de próteses, disponíveis em vários tamanhos, permite a realização do procedimento em caráter de urgência, desde que se mantenha um conjunto mínimo de stents em estoque. A avaliação da anatomia para adequação ao tratamento e seleção do diâmetro pode ser facilmente realizada, utilizando-se a tomografia computadorizada que, geralmente, é suficiente para medida dos colos de aterrissagem. Idealmente, recomenda-se que o procedimento seja realizado por equipes já treinadas em procedimentos eletivos.

A comprovação intra-hospitalar precoce da exclusão da lesão, traumática ou não, certificando-se que não há mais sangramento ou vazamento, é fundamental e mais importante do que nos procedimentos eletivos. A persistência de fluxo e pressão no saco aneurismático ou falsa luz mantém o paciente em risco. Não sendo incomum a existência de fluxo através do poliéster do stent (vazamento tipo IV), imediatamente após a liberação ou mesmo nos primeiros dias de evolução, devido à porosidade do tecido, pode ser recomendável a colocação de múltiplos stents para interromper imediatamente o fluxo, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. Se a tomografia precoce revelar vazamento, nova intervenção (endovascular ou cirúrgica) deve ser programada com prontidão.

Rotura traumática da aorta: tipicamente, o paciente encontra-se com múltiplas lesões traumáticas associadas, é jovem e não tem comorbidades crônicas associadas. O local mais freqüente da rotura é a região do istmo aórtico, ocorrendo em 85% dos pacientes que chegam vivos ao hospital, geralmente vítimas de acidente automobilístico60. Favorecendo o TEV, observa-se lesão localizada e aorta normal na região dos colos mas, principalmente, é especialmente atrativa a sua capacidade de rapidamente selar a lesão sem pinçamento aórtico, hipotensão e heparinização sistêmica, muitas vezes, responsáveis pela má evolução cirúrgica. A proximidade com a emergência da artéria subclávia esquerda, na impossibilidade de preparação cirúrgica prévia, recomenda a freqüente colocação do stent sobre esta artéria. Além disso, o diâmetro dos colos pode exigir a utilização de stents de pequeno diâmetro. Em diversas pequenas séries publicadas, o TEV foi eficaz em interromper o sangramento, com baixíssima mortalidade (0-6%) e redução de paraplegia (0-6%)17,61-64. Considerando- se que a cirurgia do trauma aórtico é de alta mortalidade (20-30%) com taxas de paraplegia em torno de 7-10%64,65, fica fácil recomendar o TEV como primeira escolha nestes pacientes, o que vem sendo feito na maioria dos serviços nos quais a tecnologia está disponível. Nos pacientes jovens, a preocupação com a durabilidade do stent é contrabalançada pela perspectiva de completa cicatrização da aorta, minimizando a possibilidade de vazamentos tardios, mas demanda estreita vigilância com exames de imagem periódicos.

Embora incomum, a possibilidade de TEV no tratamento da rotura traumática abdominal também deve ser lembrada e vem sendo relatada com sucesso na literatura66,67.

Rotura torácica, não-traumática: em oposição ao discutido acima, nesta população, encontraremos uma anatomia vascular que freqüentemente não é favorável ao procedimento percutâneo, especialmente nos grandes aneurismas verdadeiros rotos, nos quais ateromatose dos colos e ilíaco-femoral grave também é a regra. Além disso, comorbidades clínicas são freqüentes14, especialmente nos aneurismas verdadeiros. A existência de prévia manipulação de aneurisma da aorta abdominal também ocorre nestes pacientes e pode elevar o risco de paraplegia.

A despeito de excelente resultado agudo, a mortalidade intra-hospitalar é alta e geralmente relacionada à falência de múltiplos órgãos, mas esta taxa pode variar conforme o perfil demográfico da população selecionada, a etiologia predominante da série analisada, a intensidade do choque na apresentação e o tempo de retardo no atendimento e recuperação hemodinâmica14,68. Estes fatores justificam o achado de dados divergentes quanto aos grupos de maior mortalidade, existindo evidência de maior mortalidade no grupo dissecção aórtica14 e no grupo aneurisma verdadeiro17.

Em recente metanálise, Eggebrecht et al.6 relataram a experiência publicada no tratamento da dissecção aórtica do tipo B com stents. Entre mais de 300 publicações, 47 com dados compatíveis para análise, reuniram 1007 pacientes, dos quais 609 com dissecção aórtica, 58% aguda (menos de 14 dias de evolução) e 16% rota, realizada em caráter de urgência. Embora compreendesse grupo de menor idade, na dissecção aguda, observou-se maior incidência de complicações intra-hospitalares (21 vs 9%, p=0,005), bem como maior mortalidade aos 30 dias em comparação ao grupo de dissecção crônica (cerca de 10% vs 3,2%, p=0,015). Infelizmente, os dados são insuficientes para uma análise em separado dos casos tratados em caráter de urgência, mas evidências se somam para considerar a dissecção aórtica aguda e presença de rotura como preditores de alta mortalidade intra-hospitalar69.

Rotura abdominal, não-traumática: o TEV da rotura do aneurisma da aorta abdominal apresentou-se como uma alternativa para o tratamento cirúrgico que, mesmo nos dias atuais, é de alta mortalidade, atingindo cerca de 50% dos pacientes. Muitas pequenas séries já demonstraram a possibilidade do tratamento percutâneo de urgência nestes pacientes, com taxas de mortalidade entre 18 e 24%70. Embora análise angiográfica primária para realização do procedimento já tenha sido utilizada, parece-nos adequado que, ao selecionar pacientes, se deva considerar um retardo de tratamento ao redor de 40 minutos para realização de tomografia computadorizada que trará análise anatômica mais adequada. Estas séries incluem também pacientes previamente tratados com stents, indicando a versatilidade do método, mas ainda excluem choque hipovolêmico profundo, o que pode rapidamente ser critério de exclusão desnecessário, uma vez que a possibilidade de oclusão da aorta com balão para controle hemodinâmico, múltiplos desenhos de próteses e a possibilidade de exclusão uniilíaca reduzem o número de pacientes anatomicamente inadequados (oscilando de 40 a 20% dos casos)71-74. A exclusão uniilíaca deve ser especialmente considerada em pacientes com importante tortuosidade aorto-ilíaca ou grandes aneurismas não trombosados, nos quais a cateterização da perna contralateral pode retardar a hemostasia70. Vigilância da exclusão do aneurisma é naturalmente recomendada e qualquer sinal de vazamento deve indicar pronta complementação, justificando uma alta taxa de reintervenção precoce observada em seguimentos de médio prazo75.


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1. Disciplina de Cardiologia – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP.
Correspondência: Claudia M. Rodrigues Alves. R. Simão Álvares, 527, Apto 63. São Paulo, SP, Brasil. CEP 05417-030. E-mail:cmralves@uol.com.br
Recebido em: 29/11/2005 • Aceito em: 05/01/2006
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