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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ISSN: 2179-8397
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Vol. 13 nº 2 - Junho de 2005

Artigo de Revisão Páginas 112 a 115

Comparação dos Resultados da Valvoplastia Mitral Percutânea e Cirúrgica em Longo Prazo

Autores: Ronaldo da Rocha Loures Bueno1, Ênio Eduardo Guérios1, Paulo Maurício Piá de Andrade1, Deborah Christina Nercolini1, José Carlos Estival Tarastchuk1, Frederico Thomaz Ultramari1

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Descritores: Estenose da valva mitral. Dilatação com balão. Valva mitral, cirurgia.

RESUMO:
Em curto e médio prazos, a valvoplastia mitral por cateterbalão e a comissurotomia mitral cirúrgica apresentaram resultados similares. A comparação dos seus resultados em longo prazo é essencial para a definição da segurança, efetividade e critérios de elegibilidade para a intervenção percutânea. O objetivo desta revisão é analisar os principais estudos que compararam estas duas modalidades terapêuticas em longo prazo. No tratamento da estenose mitral, tanto a intervenção percutânea como a cirúrgica proporcionam, em longo prazo, resultados hemodinâmicos e recuperação da capacidade funcional similares, com baixas taxas de reestenose e de regurgitação mitral importante. As potenciais complicações da valvoplastia mitral por cateter-balão, principalmente relacionadas à punção transeptal, devem ser lembradas e prevenidas adequadamente. Entretanto, os menores custos e a eliminação da necessidade de toracotomia sugerem que este tratamento deveria ser considerado para todos os pacientes com estenose mitral e anatomia favorável. Quando estiverem presentes características desfavoráveis à intervenção percutânea, a cirurgia deverá ser indicada.

Em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, ainda é muito freqüente o atendimento de pacientes com estenose mitral isolada ou predominante. O tratamento cirúrgico, através de comissurotomia mitral aberta ou fechada, tem apresentado ótimos resultados, com taxa de mortalidade não superior a 3%, dependente das condições clínicas do doente e da experiência da equipe cirúrgica1-5.

Apesar da superioridade da comissurotomia mitral aberta sobre a fechada, em pacientes com anatomia mitral ideal, permanecer controversa6; a primeira - por permitir a inspeção da valva, a separação das cúspides, cordas tendíneas e músculos papilares fusionados e a remoção de cálcio e trombos sob visão direta - é a estratégia cirúrgica preferida no tratamento da estenose mitral grave, nas nações industrializadas7,8. Contudo, a comissurotomia mitral fechada ainda é utilizada nos países em desenvolvimento9.

Em 1984, foi introduzida a valvoplastia mitral por cateter-balão por Inoue et al.10, a qual apresentou bons resultados em curto e médio prazos11-16, com mortalidade inferior a 1%, atualmente17.

A comparação dos resultados da valvoplastia mitral por cateter-balão e da comissurotomia cirúrgica em longo prazo é essencial para a definição da sua segurança, efetividade e critérios de elegibilidade. Entretanto, quando são utilizadas extrapolações de resultados adquiridos em épocas ou com grupos populacionais diferentes, ou ainda, de equipes com experiência distinta, as conclusões devem ser feitas com muita reserva18. O objetivo desta revisão é analisar os principais estudos que compararam estas duas modalidades terapêuticas em longo prazo.

No estudo de Cardoso et al.19, 37 pacientes com estenose mitral foram submetidos a comissurotomia mitral aberta e 44, a valvoplastia mitral por cateter-balão; todos com escore ecocardiográfico menor ou igual a nove. O período de acompanhamento clínico e ecocardiográfico foi de cinco anos. Houve 100% de sucesso em ambos grupos, resultando em expressiva e similar melhora hemodinâmica e da classe funcional. Em relação às complicações, a valvoplastia por cateter-balão apresentou taxa superior, sobretudo aquelas relacionadas à punção transeptal. No grupo da comissurotomia, houve sangramento em 3 pacientes e um deles necessitou implante de marca-passo. Dentre os indivíduos submetidos a valvoplastia, dois apresentaram tamponamento cardíaco e outros dois, perfuração de câmaras sem tamponamento. Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à insuficiência mitral, entretanto, quatro pacientes do grupo valvoplastia necessitaram de cirurgia durante a evolução, sendo um deles no pósoperatório imediato, devido à insuficiência mitral significativa. Ao longo dos 60 meses, observou-se redução similar da área valvar mitral em ambos grupos, demonstrando que nenhum dos dois métodos está isento de provável processo cicatricial. Não ocorreram óbitos19.

Reyes et al.20 compararam as duas modalidades terapêuticas por meio de cateterismo cardíaco realizado antes e três anos depois de cada procedimento, em 60 pacientes com estenose mitral grave e anatomia favorável encaminhados, de forma randomizada, para valvoplastia por cateter-balão ou comissurotomia aberta. A área mitral média melhorou inicialmente em ambos grupos, porém, depois de três anos foi maior nos indivíduos submetidos ao tratamento percutâneo (2,4± 0,6 cm2 contra 1,8±0,4 cm2; p<0,001). A porcentagem de pacientes em classe funcional I da New York Heart Association em longo prazo também favoreceu o primeiro grupo: 72% contra 57%20. Apenas um paciente, submetido a valvoplastia, faleceu devido a aparente acidente vascular encefálico, após 2,5 anos. Dez pacientes permaneceram com comunicação interatrial após a septostomia. Reestenose e regurgitação mitral importante ocorreram, respectivamente, em três e dois indivíduos do grupo valvoplastia e em quatro e um, do grupo cirurgia. O custo total de cada cirurgia foi pelo menos duas vezes superior ao de cada valvoplastia (estudo realizado na Índia)20.

Em um ensaio retrospectivo, não randomizado, que acompanhou 164 pacientes com estenose mitral e características semelhantes durante um período de três anos, foram comparados os seguintes tratamentos: valvoplastia com cateter-balão, comissurotomia aberta e substituição da valva mitral. Os sintomas melhoraram de forma semelhante em ambos grupos. A sobrevida em 36 meses não diferiu de forma estatisticamente significativa (respectivamente, 83%±6%, 94%±4% e 90%±4%). A sobrevida livre de novos procedimentos na valva mitral favoreceu os procedimentos cirúrgicos (respectivamente, 66%±7%, 87%±6% e 100%±13%; p<0,005) 8. As principais complicações no grupo da valvoplastia foram: comunicação interatrial em 13% e regurgitação mitral moderada a grave em 6%. Dois pacientes necessitaram cirurgia emergencial após a intervenção percutânea, devido a regurgitação mitral grave e tamponamento cardíaco. Nos pacientes submetidos a comissurotomia e substituição valvar, foram notificados, respectivamente: fibrilação atrial em 20% e 12%, sangramento necessitando cirurgia em 2% e 5%, e infecção da ferida operatória em 2% em ambos os grupos8. Os resultados menos satisfatórios da intervenção percutânea neste estudo podem ser explicados pelas características dos pacientes selecionados para valvoplastia: 19% já haviam sido submetidos a comissurotomia mitral, 19% apresentavam calcificação mitral e 58%, fibrilação atrial; tais fatores foram definidos como preditores de insucesso do procedimento por Palacios et al.21. Aplicando estes critérios, 61% dos pacientes submetidos a valvoplastia neste ensaio não seriam candidatos ideais8.

A valvoplastia por cateter-balão foi comparada à comissurotomia fechada por Arora et al.22, em um ensaio com grupos iguais de 100 pacientes acompanhados por um período médio de 22 meses. Os resultados imediatos demonstraram aumentos significativos na área mitral, sem diferença estatisticamente significativa: no grupo valvoplastia, de 0,85±0,26 cm2 para 2,39±0,94 cm2 e, nos indivíduos submetidos a cirurgia, de 0,79±0,21 cm2 para 2,2±0,85 cm2. Dois pacientes faleceram em cada grupo, respectivamente, por tamponamento cardíaco após tentativa de punção do septo interatrial e por baixo débito secundário a hipertensão pulmonar grave, seguido de arritmia intratável. Regurgitação mitral pós-procedimento ocorreu em 14 indivíduos submetidos a intervenção percutânea e em 12 pacientes do grupo comissurotomia. Um paciente do grupo cirúrgico necessitou terapia prolongada com antibióticos devido a septicemia e 8% daqueles submetidos a valvoplastia apresentaram comunicação interatrial sem importância hemodinâmica. A melhora sintomática observada imediatamente após os procedimentos foi mantida durante o seguimento. Apesar de não ter ocorrido redução significativa da área mitral na maioria dos componentes de ambos grupos, quatro pacientes submetidos a valvoplastia e três, a cirurgia, apresentaram reestenose22.

Ben Farhat et al.23 randomizaram 90 pacientes para tratamento com valvoplastia mitral por cateterbalão, comissurotomia mitral aberta ou comissurotomia mitral fechada. Após sete anos, a área valvar mitral média nos grupos valvoplastia e comissurotomia aberta foi superior (1,8±0,4 cm2 em ambos) à obtida nos pacientes submetidos a comissurotomia fechada (1,3± 0,3 cm2). As taxas de reestenose também foram desfavoráveis ao grupo da comissurotomia fechada: 37% em comparação a apenas 6,6% nos outros dois grupos. Em relação à sobrevida livre de reintervenção, novamente os resultados se repetiram: apenas 50% no grupo da comissurotomia fechada contra 90% nos indivíduos submetidos a intervenção percutânea e 93% no grupo da comissurotomia aberta.

Em uma pesquisa prospectiva e randomizada realizada pelo nosso grupo, 40 pacientes foram divididos eqüitativamente para a realização de valvoplastia mitral com cateter-balão ou comissurotomia mitral aberta e avaliados com ecocardiograma transtorácico, aos 6 e 22 meses de seguimento18. Os procedimentos obtiveram sucesso em 19 (95%) indivíduos de cada grupo.

Antes dos procedimentos e após 22 meses, a área mitral média aumentou de 1,27 cm2 para 2,1 cm2, no grupo valvoplastia e de 1,3 cm2 para 2,29 cm2, nos pacientes submetidos a comissurotomia, diferença sem significado estatístico. A causa dos dois insucessos foi regurgitação mitral importante. A taxa de reestenose também foi idêntica: dois doentes em cada grupo18.

Apesar dos resultados similares entre os tratamentos percutâneo e cirúrgico na maioria dos estudos randomizados, deve ser lembrado que os pacientes incluídos foram cuidadosamente selecionados. Palacios et al.24 enfatizaram que apenas 36% das valvoplastias mitrais com cateter-balão realizadas em pacientes com valvas mais deformadas (escore ecocardiográfico maior ou igual a doze) têm bons resultados imediatos, e somente 10% destes doentes estão livres de eventos após quatro anos. Tais indivíduos devem, portanto, ser encaminhados a cirurgia, demonstrando que valvoplastia e cirurgia não são técnicas concorrentes para o tratamento da estenose mitral, mas complementares, cada qual indicada no estágio apropriado da doença25.


CONCLUSÃO

No tratamento da estenose mitral, tanto a intervenção percutânea como a cirúrgica proporcionam, em longo prazo, resultados hemodinâmicos e recuperação da capacidade funcional similares, com baixas taxas de reestenose e de regurgitação mitral importante. As potenciais complicações da valvoplastia mitral por cateterbalão, principalmente relacionadas à punção transeptal, devem ser lembradas e prevenidas adequadamente. Entretanto, os menores custos e a eliminação da necessidade de toracotomia sugerem que este tratamento deveria ser considerado para todos os pacientes com estenose mitral e anatomia favorável. Quando estiverem presentes características desfavoráveis à intervenção percutânea, a cirurgia deverá ser indicada.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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25. Guérios EE, Bueno R, Nercolini D, Tarastchuk J, Andrade P, Pacheco A et al.Mitral stenosis and percutaneous mitral valvuloplasty (part 2). J Invasive Cardiol 2005;17:440-4.



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Correspondência: Ronaldo da Rocha Loures Bueno. Alameda Augusto Stellfeld, 1908 - 4o andar - Bigorrilho, Curitiba, PR - CEP 80730-150 Tel.: (41) 3335-2930 - Fax: (41) 3335-2930 • e-mail: hemoev@bbs2.sul.com.br
Recebido em: 04/01/2006 • Aceito em: 29/01/2006
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