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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ISSN: 2179-8397
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Vol. 13 nº 2 - Junho de 2005

Artigo Especial Páginas a

Passo-a-Passo na Valvoplastia Mitral Utilizando a Técnica de Inoue

Autores: Adriano M. Caixeta1, Leonardo C. Beck1, Adenalva L. Souza1, José Carlos Brito2

Nesse artigo especial, os autores apontam, de maneira sucinta, uma sugestão do passo-a-passo das particularidades técnicas do procedimento de valvoplastia mitral utilizando a técnica de Inoue. Este simples apontamento pode ser útil para o cardiologista intervencionista no início da sua experiência com o método.


MEDIDAS DE PRESSÃO E VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA

1. Punção da veia e artéria femorais. Introdução de cateter Pig-Tail 5F ou 6F na artéria e cateter para medidas de pressão em câmaras direitas (ex: Pig- Tail 6F ou NIH ou Goodale-Lubin 6F ou 7F).

2. Realizar medidas de pressão em câmaras direitas e esquerda e ventriculografia esquerda em projeção OAD 30° pré-procedimento.


PUNÇÃO TRANSEPTAL

1. Como referência anatômica, posicionar o cateter Pig-Tail na raiz da aorta em projeção PA.

2. Através de fio-guia diagnóstico 0.032” ou 0.035”, introduzir a bainha de Mullins 7F ou 8F até a veia cava superior em projeção PA.

3. Avançar com a agulha de Brokenbrough no interior da bainha de Mullins - sem exteriorizá-la – também até a veia cava inferior.

4. Mudar para projeção OAE em 30° para iniciar o recuo do sistema bainha de Mullins/agulha de Brokenbrough.

5. Iniciar lentamente o recuo do conjunto - ainda sem exteriorizar a agulha de Brokenbrough - da veia cava inferior em direção ao átrio direito, com a referência proximal da agulha de Brokenbrough apontando para a posição de 4 horas (ou 45° para alguns autores).

6. Continuar o recuo do sistema até que se tenha a sensação do primeiro ressalto do sistema, que traduz a passagem do sistema pelo seio de Valsalva aórtico.

7. Nesse momento, recuar distalmente todo o conjunto em aproximadamente 1 cm, exteriorizar a ponta da agulha de Brokenbrough e avançar todo o conjunto em direção ao átrio esquerdo (AE). Para os serviços que dispõem das facilidades de ecocardiograma intracardíaco, esse método pode ser útil na técnica de punção transeptal.

8. Para se certificar da punção do AE, fazer aferição da pressão, conectando a extremidade proximal da agulha de Brokenbrough ao sistema de pressão. Outra opção é a introdução de fio-guia 0.014” no interior da agulha até o AE e/ou veias pulmonares.

9. Após a confirmação da punção correta do átrio, introduzir todo o sistema em direção ao AE.

10. Retirar a agulha de Brokenbrough, deixando o Mullins no AE. Medir as pressões em AE e ventrículo esquerdo (VE) simultaneamente.

11. Administrar heparina não fracionada IV 100 U/kg.

12. Introduzir, através do Mullins, o guia Pig-Tail de aço até o AE.

13. Retirar a bainha de Mullins, deixando apenas o fio-guia Pig-tail no AE.


PREPARO DO BALÃO

1. Preparar o balão em mesa auxiliar longa.

2. A escolha do balão de Inoue depende da altura do paciente, feita pela equação: Altura do paciente em cm ÷ 10 + 10.

3. Retirar o ar do balão pelo VENT com solução salina.

4. Aferir o balão com o paquímetro, insuflando a solução (½ soro fisiológico ½ contraste) com a seringa milimetrada do Kit. Sempre aferir com o diâmetro 4 mm menor que o nominal (ex: balão de Inoue de 28 mm, aferir com 24 mm).

5. Estirar o balão com tubo de metal (balloon streching tube), observando sempre a seqüência das conexões METAL com METAL, e depois, METAL com PLÁSTICO.

6. Uma vez preparado o balão, retornar a atenção para o paciente.


POSICIONAMENTO E INSUFLAÇÃO DO BALÃO

1. Dilatar o septo com dilatador de polietileno preto.

2. Introduzir o cateter–balão de Inoue através da guia até o AE.

3. Desfazer o perfil do balão, obedecendo à seqüência inversa do item anterior, ou seja: desfazer inicialmente a conexão METAL do PLÁSTICO e, por último, desfazer a conexão METAL do METAL.

4. Lembrar que o metal dourado deve ficar sempre estirado.

5. Introduzir o estilete para manuseio do balão para ultrapassar a valva mitral.

6. Para facilitar a manobra de cruzamento da valva mitral, insuflar com poucos mililitros o balão de Inoue.

7. Após a passagem pela valva mitral, certificar-se que o balão encontra-se livre na cavidade ventricular esquerda.

8. Com a parte distal insuflada, conduzir o balão, recuando-o até o orifício da valva mitral e insuflar os demais estágios.

9. Insuflar step by step gradativamente, partindo do menor valor até o valor nominal preestabelecido (Ex: balão de 28 mm, dilatar com 24 mm, 26 e finalmente 28 mm). O ecocardiograma transtorácico, transesofágico ou intracardíaco auxilia no limite máximo de insuflação do balão, monitorando a área valvar e o gradiente médio transvalvar alcançados após cada insuflação e sinais incipientes de insuficiência mitral (Figura 1, 2, 3 e 4).


Figura 1 - Eco Dopplercardiograma pré-valvoplastia. Observa-se a área valvar pelo método do PHT e o gradiente médio transvalvar medidos pelo Doppler contínuo transvalvar mitral, no corte apical 4 câmaras (área valvar 0,9cm²).



Figura 2 (avi) - Nesse corte apical 4 câmaras, nota-se uma redução importante da mobilidade dos folhetos mitrais, com espessamento e fusão das cordoalhas, traduzindo um escore de Block total 9 (mobilidade 2; espessamento 2; aparelho subvalvar 3; calcificação 2).



Figura 3 - Novamente no corte apical 4 câmaras, o Doppler contínuo do influxo mitral repetido após a valvoplastia demonstra melhora importante da área valvar (de 0,9cm² para 2,1cm²), com queda significativa do gradiente transvalvar médio (de 13mmHg para 5mmHg).



Figura 4 (avi) - Observa-se, ao corte paraesternal longitudinal, imagem bidimensional da valva mitral após valvoplastia, com melhora acentuada da mobilidade e da abertura valvar.



10. Retirar o cateter-balão para o AE - medir pressões simultâneas de VE e AE após cada dilatação. Repetir a manobra se necessário, dependendo do resultado pressório ou pelo controle ecocardiográfico (Figura 5).



Figura 5 - Paciente portadora de estenose valvar mitral reumática de grau acentuado. A: Registro simultâneo de pressões em cavidade ventricular esquerda (verde) e átrio esquerdo (lilás), após a punção transeptal. Observa-se gradiente de pressão acentuadamente elevado entre as duas cavidades, antes do procedimento. B: Após a realização da valvoplastia mitral com sucesso, nota-se a queda significativa da pressão em átrio esquerdo (lilás), com queda também importante do gradiente entre as pressões diastólica do ventrículo esquerdo (verde) e o átrio esquerdo.



11. Lembrar de deixar o estilete no balão durante as insuflações.


FINALIZAR O PROCEDIMENTO

1. Reintroduzir fio-guia de aço Pig-tail.

2. Lembrar de estirar o balão no interior do AE para diminuir seu perfil durante o recuo através do septo interatrial: seguir novamente a seqüência de conexão inicial: METAL com METAL, e depois, METAL com PLÁSTICO.

3. Realizar medidas de pressão em câmaras direitas e ventriculografia esquerda para avaliação de insuficiência mitral.

4. Retirar cateteres e realizar curativo compressivo no local das punções.




1 Instituto do Coração do Distrito Federal/Fundação Zerbini, Brasília, DF.
2 Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia - Salvador, BA.
Correspondência: Adriano M. Caixeta. Divisão de Intervenção Cardiovascular - Instituto do Coração - Fundação Zerbini. Estr. Parque Contorno do Bosque, s/n - CEP: 70658-700 - Brasília - DF.
E-mail: adriano.caixeta@incordf.zerbini.org.br
Recebido em: 12/05/2006 • Aceito em: 12/05/2006
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