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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ISSN: 2179-8397
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Vol. 13 nº 1 - Março de 2005

Artigo de Revisão Páginas 27 a 31

Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário

Autores: Gilmar Valdir Greque1, Ralf Karbstein2, Marcus Vinicius Burato Gaz2, Carlos Vicente Serrano Jr.3

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Descritores: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Angina instável, terapia. Infarto do miocárdio, terapia. Terapia trombolítica. Medição de risco.

RESUMO:
Por síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST compreende-se a dupla de estados isquêmicos que incluem a angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Essas duas situações clínicas são usualmente causadas por doença aterosclerótica das artérias coronárias, associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e/ou morte súbita. AI e IAMSSST têm apresentações clínicas semelhantes, às vezes, indistinguíveis. Diferenciam-se pela intensidade da isquemia que produzem. A estratificação de risco pela avaliação clínica e eletrocardiográfica tem papel fundamental no tratamento inicial da AI/IAMSSST. O sucesso do tratamento será alcançado pela associação da estratificação de risco e a correta seleção da terapêutica.

A síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST é uma das principais causas de internações nas unidades de cardiologia. Compreende a angina instável e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST1. A fisiopatologia deste processo consiste na trombose oclusiva ou suboclusiva sobre uma placa aterosclerótica instável que sofreu ruptura, em uma artéria coronária. Tal placa é constituída por uma capa fibrosa e por um núcleo lipídico, este constituído por material altamente trombogênico que, após ruptura ou erosão da capa fibrosa, em contato com a corrente sangüínea, estimula a adesão e a agregação plaquetária, formação de trombina e fibrina, culminando na formação do trombo sobre a placa2.

A ruptura da placa parece relacionar-se com as suas características morfológicas e bioquímicas, e não com o grau de estenose3. A estabilidade da placa aterosclerótica é determinada por fatores extrínsecos, como pressão arterial sistêmica, pressão diastólica intracoronária e freqüência cardíaca, e por fatores intrínsecos, como espessura da capa fibrótica e tamanho e consistência do núcleo lipídico. Assim, quanto mais espessa a capa fibrótica e menor e com menos células inflamatórias o núcleo lipídico for, mais estável será a placa.

O tratamento desta síndrome tem evoluído nos últimos anos, com a introdução de novos fármacos, como os antiagregadores plaquetários, clopidogrel e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, e os antitrombóticos, a heparina de baixo peso molecular e os pentassacarídeos. Porém, a associação destes fármacos ainda gera dúvidas e controvérsias. A análise de vários estudos demonstrou que os pacientes de alto risco para morte, reinfarto e angina recorrente foram os que mais se beneficiaram de uma conduta agressiva mais precoce, tanto intervencionista quanto medicamentosa, sendo necessário estratificar os pacientes de alto, médio ou baixo risco, pois já foi demonstrado que o benefício de um tratamento invasivo é proporcional ao risco inicial do paciente.


ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

A população de pacientes com síndrome coronária aguda é muito heterogênea, incluindo desde pacientes de baixo risco até pacientes com alto risco para complicações cardiovasculares4, como reinfarto, isquemia refratária ou necessidade de revascularização urgente. Tais complicações ocorrem geralmente até o quinto dia de internação. A utilização de modelos de estratificação ou escores ajuda na condução do tratamento, porém eles não são infalíveis. Existem modelos de estratificação de risco que são extensamente utilizados, como a classificação de Braunwald e das diretrizes americanas e a estratificação de risco do grupo TIMI5.

Os pacientes são classificados em baixo, moderado e alto risco, baseando-se na história clínica, no exame físico, no eletrocardiograma e nos marcadores séricos de dano miocárdico, sendo fundamental sua definição no primeiro atendimento, para que a conduta seja a mais adequada. Pacientes de alto risco devem ser tratados em unidades coronárias, onde há disponibilidade do uso de recursos tecnológicos de alta complexidade, além de se beneficiarem do emprego de drogas de alto custo, que têm seu uso justificado por estudos de custo-efetividade6 para estes pacientes. Já os pacientes de baixo risco podem ser tratados em enfermarias ou receber alta após tratamento em unidades de emergência.

Na anamnese da avaliação inicial, é possível identificar variáveis que sugerem um quadro de alto risco cardiovascular, como as características dos sintomas e o exame físico. Nos pacientes com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST, há indicativos de gravidade, como:

1. Um quadro isquêmico agudo pode apresentarse como de repouso, de recente começo ou angina em crescendo. Angina após infarto agudo do miocárdio, de repouso, com mais de 20 minutos de duração, sem fatores extracardíacos e os que ocorrem em vigência de tratamento são considerados mais graves7;

2. Idade maior que 65 anos, sexo masculino e presença de fatores de risco, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronária ou doença vascular periférica prévia. Pacientes mais idosos tendem a apresentar infarto mais extenso e grave, e disfunção ventricular esquerda mais importante3;

3. No exame físico, devem-se procurar sinais de disfunção ventricular esquerda, como terceira bulha, congestão pulmonar, hipotensão, taquicardia, bradicardia, novo sopro ou piora de um sopro de insuficiência mitral já existente.

O eletrocardiograma (ECG) na sala de emergência tem tanto valor diagnóstico, quanto prognóstico7. Podese classificar o paciente com dor torácica em um dos três grupos:

1. IAM com supradesnivelamento de ST quando da presença deste ou na presença de bloqueio completo de ramo esquerdo;

2. Angina instável ou IAM sem supradesnivelamento de ST, presença de infradesnivelamento de ST, inversão da onda T maior que 0,2mV e onda Q patológica. A presença de desvio transitório do segmento ST maior que 0,1mV é sinal de gravidade;

3. Dor torácica indiferenciada quando o ECG está normal ou apresenta alterações inespecíficas.

O ECG inicial geralmente não é diagnóstico, necessitando de ECGs seriados para tal. Cinco por cento dos pacientes liberados da emergência com ECG normal apresentam síndrome coronária aguda8. Dados da literatura apontam o ECG como preditor de risco, independente dos marcadores de necrose miocárdica e de variáveis clínicas.

Os três testes mais utilizados para identificação de marcadores de necrose miocárdica são os para troponina T e I, creatina quinase (CK) e sua isoforma (CK-MB) e mioglobina, sendo que a limitação destes testes é a baixa sensibilidade nas primeiras 4-6 horas após o início dos sintomas.

Decidir quais pacientes devem receber um tratamento invasivo precoce, bem como em qual momento tal tratamento deve ser aplicado, ainda é motivo de controvérsia. Por isso, alguns estudos analisaram estas variáveis, e demonstraram que a seleção de pacientes para o tratamento invasivo é importante1, enquanto outros avaliaram o tratamento invasivo precoce como rotina9. Outros estudos avaliaram se o tratamento invasivo precoce deve ser iniciado com ou sem uma preparação medicamentosa do paciente. No estudo ISAR-COOL10, onde se randomisou pacientes para tratamento medicamentoso intensivo por três a cinco dias antes da prática intervencionista, obteve-se um resultado desfavorável neste grupo, por eventos ocorridos durante o período de tratamento medicamentoso. Outros estudos obtiveram sucesso com tal terapia medicamentosa antes do cateterismo, melhorando os resultados do tratamento e o prognóstico do paciente, como nos estudos FRISC-II11 e PRISM-PLUS12. Observou-se, também, que a presença de trombo intracoronário é uma das características mais importantes preditoras de complicações, tanto durante, quanto após a angioplastia12,13.

A escolha dos pacientes para a realização de tratamento invasivo é indicada pela ACC/AHA, cujas recomendações para tal tratamento são1:

• Angina recorrente ou isquemia ao repouso ou aos mínimos esforços que não respondem a tratamento antisquêmico intensivo;

• Troponina T ou I elevadas;

• Supradesnivelamento do segmento ST novo;

• Angina ou isquemia recorrentes com sinais de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, galope protodiastólico, congestão pulmonar em evolução e regurgitação mitral nova ou em piora;

• Presença de alto risco em teste de esforço não invasivo;

• Função sistólica de ventrículo esquerdo diminuída;

• Instabilidade hemodinâmica;

• Taquicardia ventricular não sustentada;

• Intervenção coronária percutânea nos últimos 6 meses;

• Cirurgia de revascularização miocárdica anterior.

Ainda para a estratificação de risco dos pacientes que apresentam angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, há as recomendações do escore de risco do grupo TIMI14:

• Idade maior que 65 anos;

• Mais de 3 fatores de risco coronário (hipertensão arterial sistêmica, história familiar, dislipidemia, diabetes e fumo);

• Doença arterial coronária conhecida (? 50%);

• Desvio do segmento ST (? 0,5 mm);

• Angina recente (< 24h);

• Aspirina nos últimos sete dias;

• Elevação de marcadores cardíacos.

O risco de desenvolvimento de morte, reinfarto ou isquemia grave recorrente varia de 5%, nos pacientes com escore entre 0 a 1, a 41%, naqueles com escore entre 6 e 7.


TERAPIA ADJUVANTE

A terapia antiplaquetária na síndrome coronária sem supradesnivelamento de ST tem um importante papel no manejo dos pacientes e deveria ser iniciada o mais precoce possível e antes do início da manipulação coronária15. Tal terapia inclui o ácido acetilsalicílico (AAS), as tienopiridinas e os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. O AAS deve ser administrado o quanto antes e mantido indefinidamente, com dose inicial de 162 a 325 mg e manutenção de 75 a 160 mg/dia.

O clopidogrel é a tienopiridina de primeira escolha por ser superior à ticlopidina, tanto no tempo de início de ação, quanto na melhor segurança de seu uso. O estudo CURE16 demonstrou que o clopidogrel diminuiu o número de infarto miocárdico, acidente vascular cerebral e mortes por causas cardiovasculares, em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, quando comparado com o grupo de pacientes que recebeu placebo. Além disso, um subestudo (PCI-CURE17) demonstrou que pacientes que utilizaram clopidogrel antes e após o cateterismo tiveram menos infarto do miocárdio, necessidade de revascularização ou morte por causa cardiovascular, mesmo quando se computam os eventos antes e após a intervenção. O clopidogrel deve ser administrado o mais precocemente possível, antes mesmo da angioplastia, sendo que a dose de ataque pode variar de 300 a 600 mg, com dose de manutenção de 75 mg/dia.

Os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa são importantes em pacientes que sofrem intervenção coronária percutânea por diminuir o número de eventos isquêmicos associados à agregação plaquetária durante os procedimentos do cateterismo. O estudo ESPRIT18 demonstrou que os pacientes que receberam esta droga tiveram menos eventos (morte, necessidade de revascularização, infarto do miocárdio), apesar de terem maior número de sangramentos que o grupo que recebeu placebo (sendo que a maioria não necessitou de transfusão sangüínea). Outro estudo (TARGET19) demonstrou que, em pacientes que receberam abciximab ou tirofiban antes de angioplastia com stent, houve superioridade do grupo que recebeu abciximab em relação aos que fizeram uso de tirofiban. Assim, o abciximab demonstrouse mais adequado para uso na sala de hemodinâmica e o tirofiban e eptifibatid, para tratamento clínico. A administração do abciximab em pacientes de alto risco deve ser iniciada antes do paciente ser encaminhado à angioplastia, e sempre associada à heparina.

A heparina não fracionada e a de baixo peso molecular são utilizadas na terapia anticoagulante, nos pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST. Estudos recentes20,21 demonstraram que a utilização da heparina de baixo peso molecular é segura nos pacientes que receberam intervenção coronária percutânea, com taxas de sangramento semelhantes às observadas com heparina não fracionada. Mesmo assim, a heparina não fracionada é preferida para os pacientes que serão submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em 24 horas, pois seu efeito é revertido rapidamente. Alguns estudos vêm demonstrando o risco aumentado de eventos quando se usa mais de um tipo de heparina no mesmo paciente. Portanto, se um paciente na emergência recebe um tipo de heparina, o mesmo deve ser mantido até o fim da heparinização (cross over)22.

Outros estudos23,24 apontaram, ainda, que o uso da heparina de baixo peso molecular associado aos antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa é seguro, com taxas de sangramento semelhantes às apresentadas com uso de heparina não fracionada em pacientes que realizaram angioplastia.

A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular administrada por via subcutânea (1 mg/kg CS 12/12 horas) ou heparina não fracionada por via intravenosa [bolus 60-70 U/kg IV (máximo 5000U/h), manutenção 12-15U/kg/h (máximo 1000 U/h)] deve ser administrada em conjunto com a terapia antiplaquetária (aspirina ou clopidogrel). Nos casos de insuficiência renal e cirurgia de revascularização planejada dentro de 24 horas, a preferência deve ser dada à heparina não fracionada (Classe IIa)


CONCLUSÃO

Discute-se muito na literatura qual seria o melhor esquema de tratamento adjuvante para pacientes com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST encaminhados à sala de hemodinâmica. Contribui para a celeuma o número crescente de agentes medicamentosos disponíveis. Propõe-se15 para pacientes de alto risco, antes da angioplastia, um esquema que inclui aspirina, heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular), agentes antiisquêmicos, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e cineangiografia coronária em 24-48 horas (Figura 1). Tal estudo acabou por evidenciar que a terapêutica medicamentosa antes da intervenção é benéfica, mostrando que a revascularização coronária pela angioplastia nos pacientes de alto risco melhora o prognóstico, alivia os sintomas e previne complicações isquêmicas.


Figura 1 - Esquema para o manejo de pacientes de alto risco com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento de ST.



No que diz respeito ao uso de stents, esses pesquisadores demonstraram redução da oclusão aguda e da reestenose tardia, melhorando ainda mais os resultados deste método.

Finalmente, devemos considerar que a agregação plaquetária tem importante papel no desenvolvimento de complicações isquêmicas que podem ocorrer durante a angioplastia. Assim, outro importante avanço no tratamento dos pacientes com angina instável ou infarto sem supradesnivelamento de ST tem sido a introdução dos antiagregantes plaquetários como o clopidogrel, o inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em conjunto com o AAS e da heparina antes da angioplastia, o que tem reduzido eventos a curto e a longo prazo.


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1 Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP.
2 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
3 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
Correspondência: Dr. Carlos Vicente Serrano Jr. Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda. Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira César. São Paulo, SP. CEP 05403-900 e-mail: carlos.serrano@incor.usp.br Recebido em: 02/02/2006 • Aceito em: 07/02/2006
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